Home
Bodhigiri
- Dasar-Dasar Meditasi
- Testimoni
Pendaftaran Meditasi
Galeri
Lokasi
Hubungi Kami

Isi / Edit Data Lengkap Peserta Meditasi

Silahkan isi / update data lengkap Anda di bawah ini dengan sejujur-jujurnya.
Pengisian data peserta meditasi merupakan bagian dari persyaratan mengikuti Program Meditasi di Vihara Bodhigiri.

Nama Lengkap *

No Handphone *

No Telpon Lain

Email Utama *

Email Alternatif (jika ada)

Jenis Kelamin *

Pria

Wanita

Tempat Lahir *

Pekerjaan *

Tanggal Lahir (DD-MM-YYYY) *

Upload Foto Profile Anda

Upload dari Photo Gallery (Maks 1 MB. File JPG, JPEG, PNG / GIF)

PNG, JPEG, JPG or GIF Jika foto profile sudah ada, upload baru akan menggantikan yang lama

Foto Profile Saat Ini (jika sudah ada, akan tampil di bawah ini)

Alamat Anda *

Kota Tempat Tinggal *

Propinsi / State

Kode Pos *

Agama *

Nama Kontak Darurat *

Hubungan Kontak Darurat *

Alamat Kontak Darurat *

No Telepon Kontak Darurat *

Golongan Darah

Pernah Menderita Penyakit (bisa lebih dari 1)

Tekanan Darah Tinggi

Jantung

Stroke

Kencing Manis (Diabetes)

Patah Tulang

Alergi

Riwayat Penyakit Lain

Pernah Mengkonsumsi Obat-Obatan ? *

Tidak

Pernah Stress ? *

Tidak

Vegetarian ? *

Tidak

Pantangan Makanan Tertentu

Mengenal latihan meditasi darimana?

Internet

Buku

Keluarga

Teman

Lainnnya

Apa alasan ingin mengikuti latihan meditasi di vihara Bodhigiri?

Sudah berapa kali ikut latihan meditasi di vihara Bodhigiri?

Jika pernah, sebutkan kapan ikut meditasi di Bodhigiri

Apa manfaat yang dirasakan setelah berlatih meditasi di vihara Bodhigiri?

Pernah mengikuti latihan meditasi di tempat lain?

Tidak

Kapan dan Dimana Ikut Pelatihan Meditasi di Tempat Lain

Catatan

Saya setuju bahwa informasi yang saya berikan diatas dapat digunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan saya menjamin kebenarannya.

Home
Bodhigiri
Dasar-Dasar Meditasi
Galeri
Lokasi
Hubungi Kami